Эпидуральная анестезия: вред или польза

Насколько оправдано применение обезболивания в самом главном для женщин процессе — родах? Приблизительно у 50% рожениц сегодня используется эпидуральная анестезия. Можно ли делать ее всем женщинам, которые хотят избежать боли во время родов? Безопасно ли это для матери и ребенка? С такими вопросами мы обратились к нашим экспертам — акушеру-гинекологу Елене Мацияк и неонатологу Василисе Авраменко.

Эпидуральная анестезия — обезболивание, при котором через катетер в эпидуральное пространство позвоночника вводится препарат, блокирующий передачу импульсов по периферическим нервам. В России вводят лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.

Природа предусмотрела собственные механизмы обезболивания — выделение эндорфинов в организме во избежание болевого шока. Но страх боли — один из самых больших страхов беременных женщин, особенно первородящих. Во многом этот страх возникает из-за недостатка информирования. Или, наоборот, переизбытка разноречивой информации, особенно негативной.

«Страх — боль — спазм — боль — страх» — так описывает этот «порочный круг» французский акушер Мишель Оден. Страх — один из важных факторов возникновения боли в родах, если для нее нет других физических причин.

Очень важно морально подготовить женщину во время беременности, рассказать ей о процессе родов, успокоить, настроить на то, что это естественный процесс, который контролируется самим организмом. Если будущая мама находится дома в обстановке стресса, то это может потом аукнуться болезненными родами, дискоординацией родовой деятельности. В идеале близкие должны создать для женщины благоприятные условия, а муж, по возможности, — быть с ней рядом в родах.

Специалисты отмечают, что переживать боль очень помогает любое сопровождение в родах — будь то муж, сестра, доула, личная акушерка. Если с женщиной находится человек, которому она доверяет, это укрепляет ее веру в себя, а значит, снижает ее потребность в обезболивании. Чаще просят обезболивание те, кто в родах в одиночку, особенно часто — первородящие.

Елена Мацияк: «Сегодня в роддомах возвращаются к тактике ведения естественных родов без использования эпидуральной анестезии. Обезболивание проводят, только если есть на то показания: повышение давления у роженицы, дискоординация родовой деятельности (сильные сокращения матки при отсутствии раскрытия шейки), очень низкий болевой порог. Без особой надобности никто не будет обезболивать роженицу, особенно первородящую, даже если она просит».

Важно учитывать период родов, самый оптимальный — при раскрытии 5-6 см. В любом случае, роды — это индивидуальный процесс, и окончательное решение о применении эпидуральной анестезии принимает акушер-гинеколог совместно с анестезиологом, исходя из состояния роженицы и ребенка. И проводится она с обязательным учетом результатов электротокограммы.

На самом деле, эпидуральная анестезия, как любая другая медицинская манипуляция, имеет свои противопоказания.

Со стороны мамы это заболевания крови, сопровождающиеся нарушением свертываемости, заболевания красного костного мозга, тяжелая патология печени, гнойничковые высыпания в месте предполагаемого введения катетера, индивидуальная непереносимость препаратов, применяющихся для анестезии, заболевания нервной системы, патология позвоночника, риск возникновения послеродовых кровотечений, патологии прикрепления плаценты и другие.

Со стороны ребенка — крупный плод, несоответствие размеров плода и размеров таза женщины, плохие показатели электротокограммы.

Как и любая медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия сопряжена с определенными рисками.

Нарушение техники проведения (попадание иглы в субарахноидальное или спинальное пространство, повреждение спинного мозга), неправильная дозировка препарата могут привести к параличу нижних конечностей, заторможенности нервной системы, нарушениям дыхания, сердцебиения. Но эти риски в современных условиях сведены к минимуму, поскольку манипуляцию проводят квалифицированные специалисты, которые действуют по официально утвержденному протоколу и пользуются методикой проверки местонахождения иглы (так называемая методика «утраты сопротивления»).

Возможны индивидуальные реакции на обезболивание — тошнота, рвота, головокружение, снижение давления, боль в спине, головная боль. Если аллергия на анестетик выявляется впервые во время проведения манипуляции, то высока вероятность развития аллергических реакций разной степени тяжести, в том числе анафилактического шока.

Возможно влияние эпидуральной анестезии и на ход процесса родов.

Елена Мацияк: «Во время действия эпидуральной анестезии нередко женщина не принимает активного участия в родах, и поэтому возникают определенные проблемы, особенно у первородящих, которые говорят: «Я не знаю, как себя вести, не ощущаю тела». В этом случае необходимо, чтобы врач, акушерка подсказывали, как и что надо делать, чтобы ребенок родился благополучно».

Василиса Авраменко: «Если роды не первые, то надо принимать во внимание, что происходило в первых родах — например, вторичная слабость родовой деятельности, развивающаяся на фоне эпидуральной анестезии».

По результатам научных исследований, эпидуральная анестезия зачастую приводит к увеличению времени второго периода родов. Возрастает частота применения окситоцина (то есть родостимуляции) по причине слабости родовой деятельности.

Эпидуральная анестезия может оказывать влияние на сократительную способность матки в третьем периоде родов. В результате возможно развитие гипотонии матки и возникновение кровотечения. Это требует экстренных действий врача и дальнейшего послеродового лечения роженицы.

Василиса Авраменко: «В моей практике были случаи, когда риски, связанные с проведением эпидуральной анестезии, проявляли себя. Среди них и слабость родовой деятельности, удлинение процесса прохождения плода по родовым путям. Помогают введением окситоцина, а то и приходится накладывать вакуум-экстрактор. В ответ на это ребенок как бы устает в родах, ему нужно больше времени на адаптацию к самостоятельной жизни. Он может быть более вялым или, наоборот, более возбужденным после рождения, иметь временное нарушение кровообращения из-за спазма сосудов кожи».

В некоторых случаях из-за удлинения процесса родов у ребенка развивается гипоксия, он испражняется меконием (так называется первый стул, накопленный за 9 месяцев беременности) до рождения в околоплодные воды, и они окрашиваются зеленым цветом. Иногда таким детям требуется наблюдение в условиях отделения реанимации новорожденных.

Если говорить об отсроченном влиянии эпидуральной анестезии, то результаты ряда работ говорят о замедлении прихода молока у матери. Хотя по информации международной базы данных сами препараты, применяемые для эпидуральной анестезии, совместимы с грудным вскармливанием и быстро выводятся из организма матери (примерно за 2-4 часа).

Судя по научным исследованиям, нет прямой зависимости частоты кесаревых сечений от применения эпидуральной анестезии. Ведь кесарево сечение как особый способ родоразрешения возможен только при наличии определенных показаний. В любом случае решение принимается консилиумом, исходя из состояния женщины и плода.

Василиса Авраменко: «Вышедший из-под контроля болевой стресс матери может приводить к уменьшению кислорода в крови за счет чрезмерной выработки гормонов стресса (адреналина, кортизола) и, следовательно, к гипоксии ребенка. Как результат, — тяжелые роды (длительные, болезненные или с плохим исходом), которые потребуют не только физической, но и психологической реабилитации женщины. В этом случае обезболивание может обеспечить комфорт для женщины, снижение эмоционального и гормонального стресса для мамы, а значит и для ребенка».

Боль вызывает учащение сердцебиения и усиление работы симпатической нервной системы, поэтому, если есть заболевания сердца или вегетососудистая дистония, эпидуральная анестезия также может быть полезной.

Эпидуральная анестезия в сочетании со спинальной эффективна, к примеру, при плановом оперативном родоразрешении у пациенток с врастанием плаценты. Также использование эпидуральной аналгезии за счет снижения боли помогает настроить женщину на естественные роды после предыдущего кесарева сечения.

Василиса Авраменко: «Методика эпидуральной анестезии совершенствуется. Например, есть пациент-контролируемая эпидуральная анестезия (или «мобильная»), когда женщине вводится обезболивающий препарат не постоянно, а она сама регулирует его введение. Использование меньшей концентрации и объема препарата позволяет блокировать каналы восприятия боли, а при использовании «мобильной» эпидуральной анестезии чувствительность двигательных нервов сохраняется. Женщина остается способной ходить во время обезболивания. Я думаю, что это выход для тех, кто не в силах прожить роды без поддержки».

Наличие такого эффективного и в целом безопасного метода в арсенале акушера-гинеколога позволяет оказать помощь тем, кто в ней нуждается и для кого он применим.

Эпидуральная анестезия может применяться и не в родах — наряду с паравертебральной и спинальной анестезией.

Подведем итог

Эпидуральная анестезия — метод, применение которого в родах возможно с учетом показаний и противопоказаний.

Перед применением эпидуральной анестезии нужно взвесить все «за» и «против», оценить риски, оценить состояние плода. Во избежание возникновения нежелательных последствий надо строго придерживаться протокола проведения.

Психологическая подготовка женщины, поддержка мужа, родных, информированность о нормальных родах играют очень важную роль в физиологичном процессе появления ребенка на свет.

Снижение стресса в родах любыми доступными способами — залог физического и психологического здоровья матери и ребенка. Роженица без тяжелой экстрагенитальной патологии и с нормальным болевым порогом, чувствуя поддержку, защищенность, информированная о физиологии родов, будет более спокойна. И вероятность возникновения у нее нестерпимого болевого синдрома, требующего медикаментозного обезболивания, будет очень мала, поскольку в процессе родов включатся природные механизмы защиты организма.