Что прячется за таинственными цифрами шкалы Апгар для оценки новорожденных? Насколько вот эти «8/9 по Апгар» влияют на малыша в дальнейшем? И надо ли волноваться молодой маме, услышав «неидеальную» оценку? Рассказывает врач-неонатолог.

Родильный зал. 11 утра. Таймер отсчитывает тринадцатую минуту жизни. Акушерка только что взвесила 3 килограмма чьего-то счастья. Подхожу к первомаме-Оле рассказать про состояние крохи. Набираю воздуха в грудь, но она меня тут же перебивает.

— Мама и мой акушер-гинеколог из женской консультации спрашивают, какую оценку по шкале Апгар вы поставили?

Одновременно с вопросом Оля протягивает руку в сторону тумбочки с телефоном.

— 8/8 баллов.

В ответ ее глаза начинают поблескивать, а в голосе возникает то ли агрессия, то ли обида: — А ПОЧЕМУ? ЗА ЧТО ВЫ СНЯЛИ ДВА БАЛЛА? С ним плохо? Он что, какой-то не такой?

Я мысленно закатываю глаза и вспоминаю мой разговор с американским коллегой-неонатологом. «В таких случаях я говорю — тысяча! Какое это имеет значение? Вам важно, какой цвет глаз будет иметь ребенок? Это примерно про то же». В вопросе «оценки по Апгар» коллега очень категоричен. Почему? Сначала нырнем в историю.

Как Вирджиния придумала «Апгар»

Мы находимся в 50-х годах XX века. Новорожденный ребенок (а внутриутробный тем более) в то время не являлся для врачей полноценным пациентом, которому можно и нужно оказывать помощь в случае необходимости. Женщина — в безусловном приоритете. Ребенок родился без признаков жизни? «Бог дал, Бог взял. Еще родишь».

Вирджиния Апгар (Virginia Apgar) — первая женщина-профессор анестезиологии (США) была одной из тех, кто попытался понять состояние детей при рождении. Кому нужно оказывать помощь, кому — нет. Благодаря своей наблюдательности, клиническому опыту Вирджиния вместе с коллегами смогли подобрать пять наиболее подходящих признаков, характеризующих состояние только что родившегося ребенка, и время, когда их необходимо оценивать.

Вирджиния Апгар

Поначалу Вирджиния предлагала оценивать состояние младенца только в 60 секунд жизни. Стоит отметить, что спустя 10 лет использования своей методики она также настаивала на этом времени. В те годы проводили большое исследование по связи оценки по шкале Апгар в разном возрасте с неврологическим развитием малышей. Авторы этого исследования настаивали абсолютно всех детей оценивать в конце пятой минуты. Так появились две оценки — в конце первой минуты и в конце пятой минуты жизни. Постепенно методика стала общепринятой во всем мире.

Какие же признаки предложила оценивать Вирджиния Апгар? Сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная системы определяют, родился ли ребенок живым и можно ли ему помочь. Выбранные симптомы показывают работу этих систем органов.

Итак, в конце 1-й и 5-й минут жизни оценивают частоту сердечных сокращений, цвет кожи туловища, рук и ног; регулярность самостоятельного дыхания; выраженность мышечного тонуса; рефлекторную раздражимость в ответ на отсасывание слизи и/или тактильную стимуляцию по подошвам и вдоль спины. За другие врожденные рефлексы баллы не ставят.

Все эти симптомы связаны между собой, но каждый из них оценивается независимо. От выраженности каждого признака ему присваивают от 0 до 2 баллов. Затем все баллы складываются, и каждому малышу ставится две оценки (например, 7/8, 8/9 баллов). Когда необходима реанимационная помощь — вентиляция легких или непрямой массаж сердца, то ставится еще третья оценка (в конце 10-й минуты). Хотя в некоторых странах (например, в Швейцарии) принято всем ставить три оценки по шкале Апгар.

Вирджиния Апгар и ее система оценки состояния новорожденного

В 1952 году Вирджиния впервые представила свою методику на одном из конгрессов. Позже к ней стали приезжать доктора из других городов и регионов, чтобы обучиться и перенять опыт. В 60-х годах коллега Вирджинии педиатр Джозеф Баттерфильд (Joseph Butterfield) рассказал ей об «изобретении» одного из его учеников-ординаторов. Тот подобрал такие слова, соответствующие симптомам, что их первые буквы образовали фамилию Вирджинии — APGAR. Этот забавный факт удивил доктора, но в дальнейшем Вирджиния Апгар сама стала использовать в обучении этот акроним.

Классическая шкала Апгар (Conventional Apgar Score, Apgar Score, APGAR Score, 1952)

Название признакаХарактеристика оцениваемого признака
Skin color (Appearance) — цвет кожных покровов 2 балла = тело и конечности полностью розового цвета
1 балл = выраженный акроцианоз (цианоз, синий цвет ладоней и стоп, но туловище и лицо розового цвета)
0 баллов = центральный цианоз (синий цвет лица и туловища) или генерализованная бледность
HHeart rate (Pulse) — частота сердечных сокращений 2 балла = более 100 в минуту
1 балл = менее 100 в минуту
0 баллов = сердцебиение отсутствует
Reflex irritability (Grimace) — рефлекторная раздражимость (реакция на санацию верхних дыхательных путей, раздражение подошв). Оценка других рефлексов не проводится 2 балла = кашель, чихание, плач
1 балл = гримаса
0 баллов = ответная реакция отсутствует
Muscle tone (Activity) — мышечный тонус 2 балла = хороший мышечный тонус (флексорный, тонус со сгибанием конечностей), активные движения есть
1 балл = мышечный тонус и активные движения резко снижены
0 баллов = выраженная гипотония (атония, отсутствие мышечного тонуса) мышц, конечности свисают, движения отсутствуют
Respiratory effort (Respiration) — характер дыхания 2 балла = регулярное самостоятельное дыхание, громкий крик
1 балл = нерегулярное самостоятельное дыхание, брадипноэ (сниженное количество вдохов по сравнению с нормой), гиповентиляция, крик слабый
0 баллов = апноэ (отсутствие дыхания)

Общая сумма баллов по классической шкале Апгар — максимум 10 баллов.

Станет ли ребенок отличником при низкой оценке по Апгар?

Вернемся в наши дни. Почему же я и мой коллега чувствуем раздражение при вопросе от мам?

Существует путаница между низкой оценкой по шкале Апгар и острой гипоксией (отсутствием кислорода, асфиксией). Когда не было дополнительных методов обследования, низкую оценку по шкале Апгар (менее 7 баллов) ассоциировали с острой гипоксией в родах и плохой акушерской помощью. Позже поняли, что во время беременности и родов на ребенка действует так много факторов, что акушерские вмешательства (или невмешательства) едва ли составляют треть от этого. Для подтверждения диагноза гипоксия (асфиксия) необходимо дополнительно брать кровь на анализ, проводить ультразвук головного мозга.

Шло время и сколько ни изучали связь «оценки по Апгар» с неврологическим развитием, проявлением врожденной инфекции, наличием генетических заболеваний, не получили ничего конкретного. Сложностей добавило развитие медицинской помощи детям с врожденными пороками развития и недоношенным.

Ребенок с синдромом Дауна может иметь 8/9 по Апгар, глубоко недоношенный ребенок может иметь 2/3 балла по Апгар. Если вы спросите меня, что лучше? Ничего из этого ни лучше, ни хуже, просто факт биографии. Смотрите динамику.

Общая сумма баллов по шкале Апгар говорит лишь о состоянии ребенка при рождении (первая оценка) и его ответ на реанимационную помощь (вторая оценка), если таковая потребовалась. Ни первая, ни вторая оценка практически не дает нам никакой информации о том, как ребенок будет себя чувствовать даже через 12 часов, не говоря о том, сколько языков он будет знать, станет ли отличником или просто хорошим человеком.

Неонатологи знают об этом давно. Последнее время некоторые родители тоже стали об этом догадываться. Однако годы постановки знака равенства между плохой помощью в родах, плохим здоровьем и «низкой оценкой по Апгар» настолько прочно засели в головах у родителей и детских докторов, что потребуется еще долгое время, чтобы пресечь горевание мам при вынесении вердикта «7/8 баллов по Апгар» (а то и еще ниже).

Пять бесконечных секунд я внимательно смотрю в наполнившиеся тревогой глаза Оли. В голове мелькает мысль: «Сейчас надо найти слова, чтобы сгладить только что случившийся траур по идеальному состоянию младенца и образу матери-отличницы». А вслух говорю:

— Ваш ребенок здоров, адаптируется правильно. Задышал сам, порозовел, в реанимационной помощи не нуждался. А Апгар… Давайте посчитаем.

Нашли ошибку в тексте? Выделите её мышкой! И нажмите Ctrl+Enter.
Комментарии
Заполните все поля. Ваш e-mail не будет опубликован

Еще по теме: