Ребенок делает неосознанные движения — моргает глазами, поворачивает голову, двигает челюстью в сторону, зевает, вздыхает, шмыгает носом… Что это, дурная привычка? Скорее всего, у него тики. В каком возрасте они возникают, поддаются ли лечению, мешают ли дальнейшей жизни — об этом мы поговорили с Леонидом Чутко, профессором, д.м.н, руководителем Центра поведенческой неврологии Института мозга человека им. Н.П. Бехтеревой (Санкт-Петербург).

---

 — Тики — это врожденное или, как говорят в народе, «собака напугала в детстве, вот и началось»?

 — В среднем от 5 до 10% детей страдают тиками. Здесь играют роль разные факторы, прежде всего, наследственность. Чаще тики наследуются по мужской линии и подвержены тикам чаще мальчики. Но даже если есть генетическая предрасположенность, совсем не обязательно, что произойдет «запуск» заболевания. Необходимо учитывать  роль провоцирующих факторов — например, патологии беременности и  психических травм. Мы часто говорим о «тиках первого сентября»: ребенок идет в школу, и у него возникают тики. Инфекционные заболевания, например ОРВИ, тоже могут  сыграть провоцирующую роль. Допустим, кашель и насморк прошли, но появились тики в виде покашливания или  шмыганья  носом. После конъюнктивита может появиться  моргание.

— То есть, допустим, ребенок в год переболел ветрянкой, и у него могут начаться тики?

 — Чаще всего тики возникают в возрасте 5-8 лет. И чаще всего провоцирующим фактором выступает не ветрянка, а какие-то простые вирусные инфекции. Повторюсь, следует учитывать предрасположенность ребенка к тикам и возможные психотравмы: переезд в другой город, семейные конфликты, переход в другую группу детского сада, поход в школу. Рождение младшего ребенка и связанная с этим ревность — тоже психотравма, которая может спровоцировать тики.

— А бывает в год или в два?

 — Бывает, но гораздо реже. Чем раньше возникает тик, тем более тяжелое течение мы предполагаем. Но это может быть и не тик, а другое расстройство, конкретный диагноз сможет поставить только врач. Иногда у детей младшего возраста возникают так называемые стереотипии: они повторяют те или иные движения, и это может быть вариантом нормы.

— Могут появиться тики от испуга? Например, в темном подъезде встретил злую собаку…

 — Чаще тики проявляются после хронической психотравмы, а не после единичного случая. Хронические конфликты, насилие в семье — это да, переезд в другое место — да, а вот собака в темном переулке — гораздо реже, так как у организма есть определенные защитные функции. Степень травматизации тоже важна. Если собака просто залаяла — одно, если укусила — уже другое. 

 — С тиками связан синдром навязчивых состояний, когда, например, ребенок постоянно трогает поверхности?

 — Тики — это насильственные движения. А навязчивости осознанны. Очень часто тики и навязчивости сочетаются, вторые присоединяются к первым. Навязчивости — когда ребенок не просто насильственно выполняет движения или звуки, а делает это сознательно. Ему тяжело, не хочется это делать, однако эмоциональное напряжение возрастает, и он в очередной раз делает какое-то навязчивое движение, которое становится ритуалом. Это часто бывает и при синдроме Туретта.

А тики — это насильственные движения, возникающие у человека помимо его воли. Часто сами дети не замечают тиков. Когда родители приводят их на прием, я в первую очередь спрашиваю: «А ребенка самого это беспокоит?» Зачастую не беспокоит, и это хорошо. Навязчивости же всегда тягостны, связаны с тревогой, вызывают очень неприятное ощущение.

— Синдром Туретта — это какая-то совокупность тиков?

 — Тики — это определенный континуум: от самых легких до самых тяжелых. Вот синдром Туретта (по имени французского ученого Жиля де ла Туретта, который впервые описал это состояние)  — это вариант самых тяжелых тиков, когда есть и двигательные тики, и вокальные — выкрикивание звуков. Синдром Туретта тоже возникает в детском возрасте, в половине случаев проходит, но в половине — сохраняется и у взрослых.

— Есть американский сериал «Бывает и хуже», там у младшего ребенка навязчивые состояния: он повторяет окончания слов, это ему мешает. Это тики?

 — Это так называемые эхолалии, они бывают при разных состояниях, в том числе при тиках. Но чаще — у детей, которые позже заговорили и у которых моторный центр речи работает хуже.

Красивая девушка, но свистит — бывает и такое

— Можете привести примеры из вашей практики, чтобы проиллюстрировать, как выглядит человек с тиками?

 — Общее правило: чем тик выше, тем он чаще. Начинается с моргания, потом присоединяется шмыганье носом, движение бровями, иногда бывают движения верхних конечностей, иногда повороты головы, иногда движение глаз. А вокальные тики — выкрикивание звуков — чаще всего простые: покашливание, хмыканье. Более тяжелые варианты — лай, свист. У меня была взрослая пациентка, красивая девушка 29 лет, которая пришла ко мне, когда у нее уже лишние движения прошли, остался только свист.

 — Наверное, ей тяжело в общении с другими: взрослый человек и вдруг начинает свистеть.

 — У детей это может проявляться в обществе, в школьной обстановке, но взрослые люди, как правило, себя контролируют. Чаще всего тики проявляются дома, где человек расслабляется. По поводу отношения общества… у всех нас есть какие-то особенности. Девушка иногда свистит, да, но это не самое страшное, что может быть. Конечно, мы назначили лечение.

— Человек переутомился, у него задергался глаз — это тоже тик?

 — Когда у взрослого человека немного задергалось веко — это другое состояние, миокимия. Если это происходит иногда, в общем-то, тут ничего страшного. Если часто и много, надо искать причину. Иногда это может быть симптомом некоторых неврологических расстройств. Чаще — переутомление, нервно-мышечная возбудимость. После отдыха всё проходит. Но все-таки нужно обратиться к врачу, это его задача понять, есть серьезность или нет.

— Могут, вообще, у взрослого человека начаться тики?

 — Впервые возникшие настоящие тики у взрослых — редкость. Если такое случилось, нужно обратиться к врачу и по его назначению делать МРТ головного мозга. Бывают заболевания, в которых картина похожа на тики, но это не тики. Это может быть проявление нарушения мозгового кровообращения, некоторых инфекционных заболеваний.

В школе сложнее с учителями, а не с детьми

 — Если у ребенка, у которого в семье нет предрасположенности, к концу четверти начинает непроизвольно моргать глаз, а в каникулы перестает, — это про тики или нет?

 — Обычно моргают оба глаза. Да, есть проходящие тики, и это благоприятный вариант. Ничего страшного в этом нет. Что касается наследственности — не обязательно, что заболевание есть у папы или у мамы, оно может быть у двоюродного прадедушки.

Задачей врача является постановка диагноза и понимание прогноза для конкретного ребенка  При этом врач учитывает длительность и динамику тиков, их распространение по телу ребенка, наличие вокальных тиков. Ну и самое важное — степень нарушения адаптации. Тики очень часто сочетаются у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ). Кроме того, тики очень часто сочетаются с тревожными расстройствами. Надо понять, насколько тяжело ребенку, что его беспокоит, что беспокоит родителей. Необходимо учитывать результаты дополнительных методов обследования: количественной электроэнцефалографии, психологических исследований и т.д. 

— У ребенка СДВГ, начинаются тики, он приходит в школу, на него давит учитель, который не знает, как с этим справиться, дети смеются. Ситуация может ухудшаться?

 — Да, так бывает. Но чаще одноклассники быстро привыкают и не смеются над такими детьми. К сожалению, случается,  что  непрофессионально действуют учителя («Что ты ведешь себя как клоун?»). Похожая ситуация наблюдается у детей с заиканием.

— Что вы рекомендуете родителям таких детей, помимо, конечно, медицинского лечения?

 — Постараться установить контакт с учителем. Поговорить, объяснить, что у ребенка такое расстройство. Я учу родителей, что никогда не надо ссориться со школой: вы ребенка оставляете заложником. Но это не значит, что стоит идти во всем на поводу. Есть такой психологический термин — ассертивность. Ассертивный человек — это тот, кто добивается своих целей без агрессии. Необходимо научиться находить компромисс со школой без конфликта, но отстаивая права своего ребенка.

— Если у ребенка раньше были тики, в подростковом возрасте может произойти обострение?

 — Да, порой бывает второй пик. Первый пик, скажем, в 5-8 лет, потом затишье, а потом, на фоне общих перестроек организма, ситуация может усилиться. И ее корректировать уже сложнее — с учетом подросткового кризиса, каких-то поведенческих особенностей. Надо понять, насколько это беспокоит маму и насколько это беспокоит самого подростка. И что есть кроме этого: тревога, нарушение внимания, школьная дезадаптация. 

Доктор, это лечится?

 — Как сейчас лечатся тики?

 — Мы традиционно назначаем мягкие успокаивающие препараты, ноотропные препараты, улучшающие работу головного мозга. В тяжелых случаях используются нейролептики. Но у них есть много побочных эффектов, поэтому стараемся это делать пореже. И конечно, психотерапевтическая коррекция. Очень важно эмоциональное состояние родителей, это ключ ко многому. У детей с тиками в большинстве случаев очень тревожные мамы. Поэтому мы говорим, что лечение детей нужно начинать с лечения родителей, со снижения их тревожности. Так что оказываем помощь и ребенку, и родителю.

 — А какие-то новые методы в последнее время возникли?

 — В лечении тиков мы очень активно применяем метод электроэнцефалографической биологической обратной связи — нейрофидбэк. 

— Как это происходит?

— Ребенок видит на экране свою энцефалограмму в упрощенном виде. Не в виде графика, а в виде столбиков. Ему дается указание — действовать в зависимости от поставленной задачи на расслабление или на концентрацию внимания. И вот это действие сочетается с изменениями на энцефалограмме. Представьте, что вы находитесь в спортзале, тренируете какую-то свою мышцу и видите отражение, как она работает. Здесь то же самое: ребенок видит отражение работы определенных структур головного мозга, направленные изменения. С помощью этого метода у него формируется и закрепляется навык. Активное участие ребенка в лечении — очень хороший метод, почти без побочных эффектов.

— Как изменилось отношение к тикам в профессиональной среде?

— Мы более адекватно стали воспринимать тики и более аккуратно назначать терапию. Меньше связывать их с какими-то тяжелыми заболеваниями. Было время, когда считалось, что всё это из-за родовых травм, но сейчас мы понимаем, что это не так. Одно время считали, что такие заболевания связаны с патологией шейного отдела, и всем пациентам начинали делать снимки шеи, назначать массаж и так далее. Сейчас другое мнение: это далеко не всегда нужно, а зачастую и вредно.

Кем ты станешь, когда вырастешь… с тиками

— Тики проходят с годами? Если да, то в каком возрасте?

— Примерно, в 40% случаев в подростковом возрасте тики проходят, еще в 40% случаев они значительно уменьшаются. В остальных случаях переходят во взрослый возраст.

 — С какими мифами о тиках вы сталкивались?

 — Родители считают, что тики — это инвалидизирующее заболевание. Мы говорим, что с тиками, даже если они не проходят с годами, можно жить. Мы знаем имена многих известных людей, у которых были тики. Они были у Моцарта, проявления синдрома Туретта были у Андре Мальро, французского писателя, героя движения Сопротивления.

— То есть тики не могут мешать в профессиональной деятельности?

 — Тики очень часто сочетаются с невнимательностью, отвлекаемостью, повышенной тревожностью — это, конечно, мешает ребенку учиться. Но сами по себе тики как движения и как звуки мешать не могут. Обычно к средним и старшим классам дети учатся не показывать их. Сами движения не настолько мешают, насколько мешает тревога, которая есть у детей. Но и тревогу можно уменьшить. Мы стараемся это делать в психотерапии, в фармакотерапии. Ребенок с тиками в дальнейшем может получить то образование, которое захочет, выбрать профессию по душе.

 У некоторых взрослых людей есть какой-то тик, и им это не мешает. Тут так же, как с заиканием: есть известные композиторы, у которых заикание, есть очень успешные журналисты с заиканием, есть большие актеры. Когда у одного актера спросили: «Почему, когда ты выходишь на сцену, ты не заикаешься?», он ответил: «Я не играю заик». Рекомендуют заикание лечить пением.

— Как к тикам относятся в обществе, есть тут какие-то сдвиги?

— В обществе к тикам стали относиться спокойнее, хотя и раньше они не считались прямо уж таким серьезным заболеванием. В фильме «Неуловимые мстители» у штабс-капитана Овечкина в исполнении Джигарханяна характерный поворот головы, это тик. А в «Бриллиантовой руке» Лёлик, герой Андрея Миронова, всё время делает характерное движение головой и в результате стукается ей в телефоне-автомате — это тоже тик. То есть спокойно еще в советское время героев наделяли такой особенностью, ничего ужасного в этом не видели.

 — Подытожим беседу: тики подлежат коррекции, но если и остаются, то их можно рассматривать просто как особенность человека. Правильно?

 — Нет, все-таки тики остаются определенной дисфункцией, и надо держать их под контролем, чтобы они не мешали. У каждого человека есть те или иные болячки, он живет с ними и учитывает, что они есть. А при тиках мы рекомендуем учитывать нагрузку, следить за своим психоэмоциональным состоянием, а в некоторых случаях — проводить активную терапию.

---

Благодарим Полину Николаеву за помощь в расшифровке